Démarches administratives

Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)

Mis à jour le 13 mai 2014 par « direction de l'information légale et administrative »

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumis à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie.

De quoi s'agit-il ?

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Quels actes sont concernés ?

Les actes concernés sont principalement les suivants :

  • actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances,

  • traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF),

  • certaines pathologies inhabituelles,

  • certains appareillages médicaux,

  • certains examens et analyses de laboratoire,

  • certains transports sanitaires.

Comment faire la demande ?

Formulaire de demande

Le praticien (médecin, sage femme, auxiliaire médical, chirurgien dentiste,...) qui dispense l'acte vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet pour envoi au service médical de votre caisse primaire d'assurance maladie.

Prescription médicale à joindre pour certains actes

Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :

  • auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)

  • transporteur sanitaire,

  • prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire,

  • prestataire d'appareillage médicaux.

Quel est le délai de réponse ?

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.

Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

À noter

en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire Acte d'urgence.

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

Pour s'informer

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646

Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile

Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

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