Démarches administratives

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

Mis à jour le 0 janvier 2016 par « direction de l'information légale et administrative »

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise.

De quoi s'agit-il ?

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé.

La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

À noter

en plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

Qui peut en bénéficier ?

Depuis janvier 2016, l'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

Quelles sont les garanties ?

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions

  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

Pas de limite si le médecin est adhérant au

  • contrat d'accès aux soins
  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

    Médicaments

    À SMR majeur (remboursés à 65 %)

    Ticket modérateur

    Franchise

    À SMRmodéré et faible (remboursés à 30 %et 15 %)

    Pas d'obligation de prise en charge

    Homéopathie

    Pas d'obligation de prise en charge

    Hospitalisation

    Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

    Ticket modérateur

    Pas de limite si le médecin est adhérant au

  • contrat d'accès aux soins
  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

    Optique

    Ticket modérateur

    Limitée de la manière suivante :

    • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

    • Monture à hauteur de 150 € maximum

    • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €)

    Dentaire

    Ticket modérateur

    Cure thermale

    Pas d'obligation de prise en charge

    Prestations supplémentaires

    La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

    • Tiers-payant

    • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

    • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

    Démarche

    Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

    Coût

    Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

    Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations.

    En cas de départ de l'entreprise

    À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

    Où s'adresser ?

    Direction départementale en charge de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP)

    Pour tout renseignement complémentaire

    Direction départementale en charge de la cohésion sociale (DDCS), ex-DDASS

    Pour tout renseignement complémentaire

    Votre direction des ressources humaines (DRH)

    Pour s'informer

    Organisations syndicales

    Pour s'informer