Démarches administratives

Participations de l'assuré aux frais médicaux : participations forfaitaires

Mis à jour le 1 juillet 2015 par « direction de l'information légale et administrative »

L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux ; en plus du ticket modérateur, plusieurs participations forfaitaires sont à la charge de l'assuré (participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales).

Participation forfaitaire de 1 €

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin en ville, dans un établissement ou un centre de santé (à l'exclusion des actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation).

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de 4 € par jour et par médecin.

Franchises médicales

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

  • 0,5 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple),

  • 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour,

  • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées

Les participations forfaitaires ne concernent pas les personnes suivantes :

  • Enfant et jeune de moins de 18 ans

  • Bénéficiaire de la CMU complémentaire

  • Bénéficiaire de l'aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire (ACS)

  • Bénéficiaire de l'Aide médicale de l'Etat (AME)

  • Femme enceinte, du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour suivant l'accouchement

  • Titulaire d'une pension militaire d'invalidité (pour les soins délivrés gratuitement par l'État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension).

Paiement

Les participations forfaitaires sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements. Elles apparaissent en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous bénéficiez du tiers payant, le montant des participations forfaitaires est déduit d'un remboursement ultérieur quel que soit l'acte remboursé.

À savoir

si votre mutuelle santé est qualifiée de responsable, les participations forfaitaires ne vous sont pas remboursées. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle.

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646

Ouvert du lundi au vendredi. Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile

Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

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